BIBLIOGRAFIA

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Fundamentos básicos de medicina. Microbiologia de las infecciones humanas. Corporacion de investigaciones biológicas (CIB). Medellin- Colombia. Capitulo 45. Pag 581

SIDA. Diagnosticos diferenciales. Disponible en: http://www.intermedicina.com/Estudiantil/Novedades/Nov24.htm . Citado el 28 de septiembre de 2015.

Tomàs Pumarola Suñé. Educacion continua en el laboratorio clínico. VIH y laboratorio Determinaciones diagnosticas. Barcelona- España.  Pag 21. Disponible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/2009-2010-Edu-02-Tema%20(1).pdf . citado el 28 de septiembre de 2015.

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MILEIDY RÍOS ARTEAGA
LUISA JULIANA REVELO

VÍDEO EDUCATIVO

Objeto de aprendizaje: CICLO DE INFECCIÓN DEL VIH

ACTIVIDAD EVALUATIVA

1.      El período ventana de la infección por VIH aparece:

 a. En la fase de seroconversión.

 b. En la fase aguda.

 c. En la fase crónica.

 d. En la fase de agotamiento.

2. Un/a paciente VIH+ presenta una infección aguda cuando:

 a. Los linfocitos CD4 > 500/mm3 y viremia < 20.000 copias.

 b. Los linfocitos CD4 < 500/mm3 y viremia > 20.000 copias.

 c. Los linfocitos CD4 < 500/mm3 y viremia < 20.000 copias.

 d. Los linfocitos CD4 > 500/mm3 y viremia > 20.000 copias.

3. El método ELISA para detectar infección por VIH:

 a. Es una prueba de cribado.

 b. Es una prueba diagnóstica.

 c. Es una prueba de confirmación.

 d. Es una prueba cruzada.

4.  La prueba de Western Blot:

a. Es una prueba de confirmación de infección por VIH.

b. Es una prueba diagnóstica de sida.

c. Es una prueba de despistaje para infección por VIH.

d. Es una prueba cruzada.

5. Son signos y síntomas de VIH los siguientes, excepto:

a. Linfoadenopatias

b. Pérdida de peso

c. Trombocitosis

d. Ulceras bucales

6. El objetivo fundamental del tratamiento antirretroviral (ARV) es:

 a. Actuar sobre la replicación vírica del VIH.

 b. Revitalizar o detener el deterioro del sistema inmunitario.

 c. Mejorar la calidad de vida.

 d. Todas las anteriores son correctas.

TRATAMIENTO

A partir de la presencia VIH se desarrolla dos tipos de tratamiento para su abordaje:

• Profiláctico: cuyo propósito es prevenir o curar aquellas infecciones oportunistas como (tuberculosis, neumonía por pneumocystis carinii, cáncer incluido el Sarcoma de Kaposi, linfomas, toxoplasmosis entre otras) que pueden atacar a la persona infectada cuando se encuentra con un conteo de Linfocitos T menor o igual a 200 CD_. Este tratamiento es únicamente para resolver el problema puntual de salud que se presente, más no detiene el avance de la enfermedad.

• Antirretroviral (ARV): La terapia antirretroviral se inicia cuando el paciente tiene un conteo de CD4 menor o igual a 350 o bien presenta alguna enfermedad asociada al complejo relacionado con SIDA.

Combinacion de fármacos antirretrovirales HAART o TARGA, se agrupan en cuatro clases :

•  Analagos de nucleosidos y nucleótidos ( NNRTlS)
• Inhibidores de proteasa ( PIS)
• Inhibidores de fusión.

Objetivo del HAART es suprimir el máximo y de forma estable la replicación viral.

• Contribuir a restaurar y preservar la respuesta inmune.
• Disminucion de la morbilidad a la infección por el VIH.
• Disminucion de la transmisión del VIH

Cuando inicia el HAART:

• Paciente en fase de SIDA.
• Pacientes de linfocitos T CD4 menos de 350 u/l.
• En embarazadas infectadas por VIH.
• Paciente coinfectada con el virus de hepatitis B que requiere tratamiento para infección hepática.
• Pacientes con nefropatías asociadas al VIH.

Inhibidores de la transcriptasa: Zidovudina, zalcitavina, abacavir,tenofovir.

Inhibidores de la transcriptasa inversa viral: Enfavirenz, entravirina, nevirapina.

Inhibidores de la proteasa: Ritonavir, indinavir, saquinavir.

Inhibidores de fusión: Enfuvirtide.

Inhibidores de la entrada (CCR5): Maraviroc

Inhibidor de la integrasa: Raltegravir.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

La adherencia al tratamiento se hace efectiva a partir de ciertos criterios que se deben cumplir ante el manejo de la enfermedad como son : La búsqueda de redes de apoyo (familia, amigos, etc) Aceptar el diagnostico Conocimiento de la enfermedad (VIH). El buen manejo del tratamiento antirretroviral,  tiempo de duración (permanente) y sus efectos adversos. Disposición y compromiso del paciente para llevar a cabo el tratamiento

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Las pruebas diagnósticas son: ·         Tipos de pruebas para detección de anticuerpos contra el VIH El ensayo inmunoenzimatico ( ELISA) Es la primera prueba aprobada para diagnosticar la infección por este virus, compuesto de tres tipos de pruebas : los ensayos de unión directa que  usaban como base antigénica un lisado vírico, y se detectaban los anticuerpos a los 40 días de la infección. Los de captura de antigeno que es una técnica de segunda generación  que incorporaban como antígenos proteínas recombinantes y péptidos sintéticos y nuevos antígenos que permitieron detectar anticuerpos frente a todos los subtipos M y los grupos N y O  y frente a VIH-2, aumentando la sensibilidad, de los anticuerpos a los 33-35 días tras la infección. Posteriormente las técnicas de ELISA adquirieron el formato “en sándwich”, se denominaron ELISA de tercera generación, detectan anticuerpos de clase IgG e IgM, en un periodo de infección de  22 días. Estas técnicas se han modificado utilizando sustratos fluorescentes (ELFA) o formatos de quimioluminiscencia, lo que permite la automatización, el procesamiento de un gran número de muestras. Recientemente se han introducido las técnicas de cuarta generación que permiten la detección simultánea de anticuerpos y antígeno p24, reduciéndose el período ventana a 13-15 días, es decir, se aproxima casi a la detección de ARN-VIH.  Con estas técnicas la sensibilidad se incrementa hasta un 99,9% lo que reduce la posibilidad de un resultado falsamente negativo, esto indica que en principio un resultado negativo no requiere confirmación ni seguimiento serológico, excepto en personas con alto riesgo de adquirir la infección. ·         PRUEBAS RÁPIDAS Son pruebas utilizadas para detección de anticuerpos, se basan en la aglutinación de partículas sensibilizadas de látex, o eritrocitos, técnicas de Dot-inmunoensayo y de inmunocromatografia capilar, la muestra es usualmente en sangre total y puede tener una sensibilidad que oscila entre el 85-99%  y la especificidad entre el 93-99%. Se suelen producir falsos negativos en muestras con bajo nivel de anticuerpos o estadios recientes de infección, y falsos positivos en regiones con alta prevalencia de anticuerpos. 1.    Prueba de aglutinación de partículas: Se basa en la unión de los anticuerpos de VIH, presentes en el suero del paciente, con partículas que contienen antígeno del virus en la superficie. Son técnicas que tienen alta sensibilidad y buena especificidad en la tamización del virus. 2.    Detección de anticuerpos en la cavidad Oral: La muestra consiste en un hisopado de las encías y la mucosa yugal conteniendo niveles detectables de anticuerpos contra VIH-1, siendo de alta sensibilidad y baja especificidad, requeriendo otra prueba confirmatoria.

3.    Pruebas serológicas para la detección de antígeno:  Esta prueba serológica detecta la presencia de antigeno p24 del VIH-1 en ausencia de anticuerpos contra el mismo, incorporando el ajuste de PH para separar los complejos p24-anti  a p24   y así mejorar la sensibilidad de la prueba, esta prueba se detecta positiva en un tiempo estimado de 26.4 días.

·         PRUEBAS CONFIRMATORIAS Son pruebas orientadas a la confirmación de la presencia de la infección por el VIH en pacientes con pruebas presuntivas positivas y reactivas

Western Blot (WB): Es una técnica analítica usada para detectar proteínas especificas en una muestra determinada, mediante una electroforesis en gel, donde se separan las proteínas a partir de su peso molecular, estructura, hidrofobicidad, luego son transferidas a una membrana absorbente ( típicamente de nitrocelulosa o de PVDF) para poder buscar las proteínas con anticuerpos específicos contra el virus; finalmente se detecta la unión antígeno- anticuerpo por actividad enzimática, fluorescencia entre otros métodos. De esta misma forma se puede estudiar la presencia de la proteína en el extracto  y analizar su cantidad reactiva.

La lectura e interpretación de los resultados por WB debe hacerse siguiendo unas pautas concretas que pueden ser de la siguiente manera:

1.    un suero es considerado positivo cuando presenta reactividad al menos frente a 2 de las tres glicoproteínas de envoltura que posee el virus (gp160, gp120 y gp41).

2.    Los sueros negativos no deberán mostrar reactividad frente a ninguna de las proteínas presentes en la tira.

3.    Los sueros indeter­minados por WB son cuando, existe  reactividad frente a una o más proteínas, o no cumple el criterio de positividad adoptado.

PREGUNTAS CLAVES DE LA ENFERMEDAD

¿Ha tenido varios  compañeros sexuales sin protección? ¿Ha usado  drogas ilegales inyectables? ¿Ha compartido jeringas? ¿Ha tenido transfusiones de sangre y hemoderivados? Ocupación relacionada con factores de riesgo de contraer el virus ¿Ha tenido contacto en su medio laboral con personal sanitario y de laboratorio y o ambiente de atención de la salud? Enfermedades de trasmisión sexual Tiene una pareja sexual con algún de estos factores de riesgo

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1. Los criterios de diagnóstico son:

     

      Conteo absoluto de células CD4 > 29 %.

·         Conteo absoluto de células CD4 entre 14 y 28 %.

·         Conteo absoluto de células CD4 < 14 %

·         Múltiples infecciones causadas por oportunistas

·       ELISA + / confirmado con WB

• Criterio Epidemiológico:

Conductas sexuales de riesgo

2. Los diagnósticos diferenciales  de la enfermedad son: ·         Mononucleosis por Epstein Barr ·         Mononucleosis por citomegalovirus ·         Toxoplasmosis ·         Rubeola ·         Hepatitis viral ·         Sifilis secundaria ·         Infeccion gonococcica diseminada ·         Infección primaria por Herpes simple ·         Reaccion a Medicamentos

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD

El sistema de clasificación actual de los CDC para adolescentes y adultos infectados con VIH ubica a las personas con base en las enfermedades asociadas con la infección con VIH y los recuentos de linfocitos T CD4+. El sistema se basa en tres niveles de recuento de los linfocitos en cuestión y en tres categorías clínicas , además de que está representado por un a matriz de nueve categorías mutuamente excluyentes. Con este sistema, cualquier paciente con infección por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4 + meno r d e 200/pl sufre, por definición, el SIDA, sin importar si presenta o no los síntomas de una o varias enfermedades oportunistas. Una vez que los enfermos entran en la situación clínica definida como categoría B, su enfermedad no puede volver ya a la categoría A , ni siquiera en caso de que el cuadro ceda; lo mismo sucede con la categoría C en relación con la B. Categoría A: Paciente con infección por VIH sintomático o con síndrome poliadenomagálico crónico persistente. Categoría B: Presencia de alguna enfermedad relacionada con el VIH. Enfermedades Relacionadas con VIH aunque no exclusivas de esta enfermedad. Categoria C: Presencia de alguna enfermedad tipica del VIH.

CUADRO CLINICO

·         Fase precoz, infección aguda o primoinfección:

El 40% - 90% de los pacientes infectados presentarán un cuadro clínico caracterizado por un síndrome mononucleósico acompañado generalmente por una erupción cutánea. A partir de las primeras horas/días de la infección el HIV-1 invade el tejido linfático, donde alcanza concentraciones muy elevadas. Infectará y destruirá fundamentalmente los linfocitos CD4+ con fenotipo memoria y que expresan el correceptor CCR5. En pocos días se producirá una depleción muy importante de estos linfocitos de los órganos linfoides secundarios (hígado, bazo y ganglios en equilibrio con la sangre periférica), y sobre todo de linfocitos CD4+ con fenotipo memoria, efectores y localizados en el tejido linfoide de las mucosas (especialmente la intestinal). Durante la primoinfección en el plasma se pueden alcanzar concentraciones muy altas de viriones circulantes cuya presencia puede demostrarse a través de la cuantificación de copias de RNA-HIV-1 (carga viral) (2-6 semanas). Posteriormente, con el tiempo aparecen los diferentes tipos de anticuerpos (1-3 meses) con escasa capacidad neutralizante  y una reducción de la concentración de virus circulante debido fundamentalmente a la acción de los linfocitos T citotóxicos.

Fase intermedia o crónica:

      generalmente dura varios años, persiste la proliferación vírica. En casi todos los pacientes es posible detectar y cuantificar la carga viral. En plasma se alcanza un nivel de equilibrio que depende de la tasa de producción vírica y de la de destrucción por parte del sistema inmunitario. Este nivel de equilibrio tiene valor pronóstico, es estable durante períodos discretos de tiempo y es muy variable de un individuo a otro. Los pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías, y pueden presentar trombocitopenia (sobre todo en los drogadictos) o trastornos neurológicos centrales o periféricos. La probabilidad de que la infección  evolucióne  hacia estadios más avanzados es de 50%-80% a los 10 años de producida la infeccion. El propio HIV o con mayor probabilidad la hiperactivación crónica del sistema inmunitario y la inflamación crónica es probablemente responsable de que se aceleren procesos fisiopatólogicos asociados al envejecimiento, como el deterioro cognitivo, la arteriosclerosis o un incremento de determinados tipos de neoplasias.

Fase final o de crisis: 

El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clínicamente con la aparición de una intensa alteración del estado general  y  infecciones oportunistas, de ciertos tipos de neoplasias o de trastornos neurológicos. A partir de entonces se considera que el paciente padece un sida. Con los tratamientos antirretrovirales actuales (en general, combinaciones de tres o más medicamentos) se ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar o detener la progresión y reducir la incidencia de infecciones oportunistas y mortalidad en más del 90%. Las alteraciones inmunológicas que acompañan a la infección por el HIV-1 son prácticamente exclusivas de esta entidad y se deben fundamentalmente a una destrucción (por citólisis directa y por otros mecanismos indirectos) y disfunción de los linfocitos CD4 junto con una hiperactivación crónica del sistema inmunitario y una inflamación crónica.

SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD

La infección por VIH puede ser sintomática o asintomática, la mayoría de pacientes pueden presentar :

•  Fiebre
• Cefaleas
• Linfoadenopatías
• Mialgias
• Artralgias
• Pérdida de peso 
• Astenia
• Adinamia
• Diarrea
• Tos

CONCEPTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD

El virus del HIV pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentiviridae que se clasifica en dos tipos (VIH-1) es citolitico y se clasifica en cuatro grupos N, O,P y  la M ( Responsable de la gran mayoría de infecciones en el mundo) y tiene subtipos no recombinantes tales como A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J, K. El tipo (VIH-2) donde tiene efecto citopatico sobre las células T humanas infectadas.

El virus consta de dos cadenas simples de ARN envuelto con un diámetro aproximadamente de 110 nm y tres genes estructurales, denominados:

• Gag (proteínas de la nucleocápside p55, p24, p17).
• Pol (proteasa, transcriptasa inversa, RNasa e integrasa p66, p51, p31) integrasa y rivonucleasa.
• Env (glucoproteínas de envoltura gp16, gp120, gp41) 
• Genes que codifican las proteínas reguladoras (tat y rev).

Nef: factor negativo(nombre erróneo), regula a la baja el CD4; MHC-I; se une a las quinasas celulares, esencial para la inducción de la enfermedad in vivo.

Vpu:proteína viral desconocida: regula a la baja el CD4, MHC-I; promueve la liberación viral, excepto en el VIH-2

Vif: factor de infectividad viral: facilita la maduración del virión.

Vpr:proteína viral regulatoria: detiene la proliferación celular, contiene un NLS.

Vpx:proteína viral X (solo en los VIH-2): permite la infección de los macrófagos y la diseminación viral.

Patogénesis: El VIH tiene tropismo por la molécula CD4 que expresan los Linfocitos T, macrófagos, células dendríticas u otras células presentadoras de antígeno. La interaccion de la glucoproteina 120 de la superficie del virus con el CD4 inducen un cambio conformacional, facilitando la interacción con el correceptor ( CCR5 molecula transmembrana de las quemoquinas ) esta interaccion es seguida por otro cambio conformacional que permite la inserción de la proteína transmembrana gp41 del virion de la membrana de la celula hospedera, facilitando la fusión y posibilitando la entrada del virus.